Клиническое наблюдение идиопатического легочного гемосидероза у ребенка раннего возраста: трудности диагностики и терапии

Введение

Идиопатический легочный гемосидероз (ИЛГ) относится к категории редких сосудистых интерстициальных (диффузных паренхиматозных) заболеваний легких [1][2]. Ключевым признаком болезни служат повторяющиеся эпизоды диффузного кровоизлияния в альвеолярное пространство, которые инициируют каскад патологических изменений: развитие альвеолита с последующим формированием пневмофиброза. Указанные патофизиологические механизмы лежат в основе тяжелых нарушений респираторной функции. У пациентов грудного и раннего детского возраста заболевание может характеризоваться агрессивным, фульминантным течением [3][4].

Относящийся к орфанным заболеваниям ИЛГ не имеет четких эпидемиологических характеристик в связи с трудностями диагностики и вероятностью невыявленных случаев. Много лет в публикациях, посвященных ИЛГ, приводятся данные о заболеваемости в пределах 0,24–1,23 на 1 млн детей в год, полученные в Швеции и Японии в 1950–1990-е гг. [5][6]. Болеют преимущественно дети в возрасте 3–8 лет [4][7]. В последние годы в отечественной литературе опубликовано несколько наблюдений ИЛГ у детей [8][9].

Точная причина развития ИЛГ в настоящее время остается неустановленной. Преобладающей является гипотеза о полиэтиологической природе заболевания, в рамках которой ключевая роль отводится сложному взаимодействию генетической предрасположенности, иммунологических нарушений и влияния факторов внешней среды. Важным компонентом патогенеза считаются иммунные механизмы, о чем свидетельствует клиническая эффективность препаратов, подавляющих иммунный ответ (предлагается даже вариант названия заболевания — иммунный легочный гемосидероз), а также сочетание ИЛГ с другими аутоиммунными заболеваниями, например с целиакией (синдром Лейна — Гамильтона). Предполагается, что в основе повреждения легочных капилляров лежит процесс, опосредованный циркулирующими иммунными комплексами. Влияние факторов окружающей среды рассматривается как потенциальный триггерный механизм. Обсуждается возможная связь манифестации заболевания с хронической ингаляцией определенных агрохимикатов (пестицидов, фунгицидов) или микотоксинов плесневых грибов, способных вызывать прямое токсическое повреждение эндотелия [1][7].

Клинические проявления ИЛГ отличаются полиморфизмом. В острую фазу, соответствующую активному альвеолярному кровоизлиянию, доминирует респираторная симптоматика: внезапно возникающие одышка, дыхательная недостаточность, влажный/продуктивный кашель и кровохарканье различной интенсивности, которые могут сопровождаться лихорадкой и выраженной слабостью. При хронизации процесса на первый план выступают последствия повторных кровопотерь и структурных изменений в легких — тяжелая, рефрактерная к стандартной терапии железодефицитная анемия и прогрессирующая дыхательная недостаточность, обусловленная развитием интерстициального фиброза [7]. Особую диагностическую сложность представляет ИЛГ у детей грудного и раннего возраста, у которых заболевание, особенно при латентных формах, часто манифестирует неспецифичными симптомами — немотивированной вялостью, анемическим синдромом и эпизодами рецидивирующей пневмонии, что может приводить к ошибочной трактовке результатов диагностики и существенной задержке установления правильного диагноза [10].

Необходимо помнить, что у детей до 7 лет при кашле мокрота не выделяется, в связи с чем только после 7 лет кашель определяется как продуктивный, до этого возраста — как влажный [11]. В связи с этим кровохарканье у детей с ИЛГ, зависящее от возраста, бывает далеко не всегда. Wang L. и соавт. сообщили о следующей частоте симптомов манифестации ИЛГ у 32 пациентов от 7 месяцев до 12 лет. У 18 (56 %) детей наблюдалось кровохарканье, у 24 (75 %) — кашель, у 16 (50 %) — лихорадка, у 6 (19 %) — одышка, у 5 (16 %) — повышенная утомляемость, у 2 (6 %) — свистящее дыхание и у 29 (91 %) — анемия. У 8 (25 %) детей в анамнезе была аллергия [12].

Диагностика ИЛГ представляет собой комплексный процесс, направленный на выявление резистентной к терапии железодефицитной анемии, подтвержденного альвеолярного кровоизлияния и исключения других известных причин. Лабораторная диагностика начинается с проведения клинического анализа крови и выявления гипохромной микроцитарной анемии при нормальных показателях тромбоцитов и коагулограммы, что первично исключает гематологические причины кровотечения [7]. Подтверждающим лабораторным критерием служит обнаружение сидерофагов — альвеолярных макрофагов, насыщенных гемосидерином — при цитологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) или биопсии легких. В инструментальной диагностике ключевую роль играет компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК), выявляющая в острую фазу характерные диффузные затенения по типу «матового стекла» и участки консолидации, а в хроническую — признаки интерстициального фиброза. Следует учитывать, что КТ-признаки гемосидероза легких неспецифичны.

Клинически ИЛГ является диагнозом исключения и устанавливается лишь после исчерпывающего дифференциального диагноза, исключающего все иные причины легочного гемосидероза, включая синдром Гудпасчера, AНЦА-ассоциированные васкулиты (с помощью выявления АНЦА), кардиогенный гемосидероз, обусловленный митральным стенозом или левожелудочковой недостаточностью, хронические инфекции (ВИЧ-инфекция, туберкулез, микозы) и др. [7][10][11]. Гемосидероз легких, опосредованный антителами IgG к белку коровьего молока с развитием иммунокомплексной реакции, известен как синдром Хайнера (Хейнера, Heiner; синоним: болезнь молочных преципитинов). При данном синдроме в крови регистрируются эозинофилия, повышение уровня общего IgE, обнаруживают IgG-антитела к белку коровьего молока; при гистологическом исследовании отмечаются отложения IgG, IgA и С3-компонента комплемента в альвеолах [13][14].

На сегодня отсутствуют утвержденные клинические рекомендации по ведению пациентов с ИЛГ, что определяет необходимость разработки и оптимизации эффективных терапевтических стратегий на основе анализа накопленного клинического опыта. Базисным патогенетическим лечением, подтвердившим свою эффективность, является терапия системными глюкокортикостероидами (ГКС): в острую фазу назначают преднизолон с последующей медленной отменой при ответе на терапию, а при массивном кровотечении — пульс-терапию метилпреднизолоном. При тяжелом, рефрактерном или часто рецидивирующем течении к ГКС добавляют стероид-сберегающие иммуносупрессанты, такие как гидроксихлорохин, азатиоприн, циклофосфамид, 6-меркаптопурин, метотрексат [7][15][16]. В последние годы в терапии таких резистентных случаев с успехом применяется ритуксимаб [17], липостероидный (липосомальный) дексаметазон [18–20]. Симптоматическое лечение направлено на коррекцию угрожающих жизни состояний и включает респираторную поддержку при дыхательной недостаточности и заместительную гемотрансфузию при тяжелой анемии [4][7].

Прогноз при ИЛГ остается неопределенным. Исходы варьируют от стремительно летальных в случае фульминантных форм с профузным кровотечением до контролируемого хронического течения на фоне терапии. Средняя выживаемость после установления диагноза составляет от 2 до 5 лет, летальность — 50 % [8][16]. Долгосрочный прогноз определяется риском развития таких осложнений, как хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия и легочное сердце. Неблагоприятные прогностические факторы включают ранний возраст дебюта (до 5 лет), частые тяжелые обострения, резистентность к иммуносупрессивной терапии и быстрое формирование фиброза по данным визуализации ОГК [3][21].

Цель исследования — проанализировать клинико-диагностические особенности и терапевтическую тактику при ИЛГ, рефрактерном к терапии, у ребенка раннего возраста на основании детального разбора клинического наблюдения с летальным исходом.

Материалы и методы

Представлено клиническое наблюдение пациента 1 года 10 месяцев с верифицированным ИЛГ, включая этапы лечения в отделении пульмонологии и отделении реанимации и интенсивной терапии.

Клиническое наблюдение

Мальчик, 1 год 10 месяцев (дата рождения 01.02.2024 г.), 14.10.2025 г. поступил в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

Из анамнеза жизни известно, что пациент от первой беременности, первых срочных родов на 38‑й неделе гестации. Родился с массой тела 2690 г, длиной тела 47 см, оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период осложнился развитием срыгиваний с примесью крови на 3-и сутки жизни, в связи с чем ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) новорожденных. Заподозрена геморрагическая болезнь новорожденного, введен викасол. Выписан домой на 12-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии. В роддоме вакцинирован против гепатита В; вакцинация БЦЖ не проводилась (медицинский отвод). Находился на грудном вскармливании; прикорм с 6 месяцев. Начиная с 8 месяцев в качестве питья получал чай с добавлением цельного коровьего молока; с указанного периода по данным общего анализа крови регистрировалась анемия (Hb до 80 г/л; см. таблицу). Отмечались проявления атопического дерматита. С 18.09.2024 г. по 19.09.2024 г. находился на стационарном лечении в ГБУЗ «ДГКБ им. З. А. Башляевой ДЗМ» с диагнозом «острая крапивница» после введения в рацион куриного яйца; получал терапию преднизолоном внутримышечно и цетиризином.

Из анамнеза заболевания известно, что с 18.09.2025 г. отмечались ринорея, повышение температуры тела, снижение аппетита (в период заболевания получал только грудное молоко), уменьшение диуреза. Амбулаторно выполнены анализы крови и мочи, выявлена анемия тяжелой степени. 22.09.2025 г. госпитализирован в ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ»; при поступлении по данным общего анализа крови гемоглобин (Hb) 34 г/л (см. таблицу). В приемном отделении выполнено УЗИ почек и мочевого пузыря — без патологии. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) от 22.09.2025 г. выявлены множественные диссеминированные очаги в обоих легких; по результатам ПЦР-диагностики мазка из верхних дыхательных путей обнаружен Streptococcus pneumoniae. По данным КТ ОГК от 01.10.2025 г. — билатеральные интерстициальные изменения обоих легких, участки уплотнения по типу «матового стекла» (рис. 1А). Пациент госпитализирован в ОРИТ, проводились гемотрансфузия и антибактериальная терапия (амикацин, цефотаксим/сульбактам, цефепим/сульбактам). Консультирован фтизиатром: убедительных данных за туберкулез не получено. Выписан с улучшением 06.10.2025 г. с диагнозом «внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, среднетяжелая; интерстициальная легочная болезнь неуточненная; острая дыхательная недостаточность I–II ст.; полидефицитная анемия тяжелой степени; состояние после гемотрансфузии».

Заболевание, послужившее причиной госпитализации в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», началось 10.10.2025 г., когда вновь отмечались эпизод подъема температуры тела (до 37,6 °C), малопродуктивный кашель, одышка со снижением сатурации кислорода по данным пульсоксиметрии (SpO₂) до 88 %. В связи с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности была вызвана бригада скорой медицинской помощи, и ребенок был повторно доставлен в ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ». По тяжести состояния госпитализирован в ОРИТ. Тяжесть состояния была обусловлена проявлениями дыхательной недостаточности. В ОРИТ выполнена рентгенография органов грудной клетки, выявившая двусторонние очаговоподобные затемнения (рис. 2А). 13.10.2025 г. ребенок был переведен в инфекционное отделение № 2 для дальнейшего лечения. При осмотре сохранялась одышка смешанного характера, усиливающаяся при беспокойстве. Кашель оставался редким, малопродуктивным. Требовалась респираторная поддержка: постоянная низкопоточная кислородотерапия через назальные канюли (поток 2–3 л/мин) для поддержания SpO₂ на уровне 97–98 %. При дыхании атмосферным воздухом отмечалось снижение SpO₂ до 90–93 %. С учетом клинико-анамнестических данных и результатов обследования (сочетание рецидивирующей пневмонии с анемией, манифестация которой совпала с введением в рацион цельного коровьего молока, у ребенка с проявлениями пищевой аллергии в виде атопического дерматита, крапивницы в анамнезе) был заподозрен гемосидероз легких, синдром Хайнера. Для углубленной диагностики и лечения пациент был переведен в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

При поступлении состояние ребенка тяжелое, отмечался субфебрилитет. Физическое развитие дисгармоничное за счет дефицита массы тела: длина тела — 85 см, масса тела — 10 кг, индекс массы тела — 13,8 кг/м². Сознание ясное; контакт ограничен, при осмотре беспокоен, сопротивляется манипуляциям. Кожные покровы сухие, чистые; аллергическая и инфекционная сыпь не выявлена. Видимые слизистые оболочки обычной окраски; признаков цианоза не выявлено. Аускультативно в легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются; перкуторно звук ясный легочный. Кашель редкий, сухой, кровохарканья не отмечалось. Частота дыхательных движений — 58 в минуту, одышка смешанного характера, усиливающаяся при беспокойстве; SpO₂ — 97 % на фоне дополнительной оксигенотерапии 1–2 л/мин через назальные канюли. Гемодинамика стабильная: ЧСС — 120 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, доступен поверхностной и глубокой пальпации, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Диурез адекватный.

По данным лабораторного обследования: в общем анализе крови — гипохромная микроцитарная анемия легкой степени, ускорение СОЭ до 19 мм/ч. С-реактивный белок в пределах референсных значений. Общий анализ мочи без патологии. Коагулограмма без отклонений. Иммунограмма (клеточный и гуморальный иммунитет) без клинически значимых изменений. Антинуклеарный фактор < 1:160; антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) < 1:40.

Проведено аллергологическое обследование: уровень общего иммуноглобулина Е составил 68 МЕ/мл, что превышало верхнюю границу референсного интервала (60 МЕ/мл). Специфические иммуноглобулины Е (референс < 0,35 кЕ/л): к казеину — 0,54 кЕ/л (класс 1), к альфа-лактальбумину — 1,23 кЕ/л (класс 2), к бета-лактоглобулину — 0,22 кЕ/л (класс 0), к коровьему молоку — 2,15 кЕ/л (класс 2), к козьему молоку — 0,88 кЕ/л (класс 2); к белку яйца — 69,40 кЕ/л (класс 5), к желтку — 32,40 кЕ/л (класс 4), к овальбумину — 19,80 кЕ/л (класс 4), к овомукоиду — 27,60 кЕ/л (класс 4), к кональбумину — 8,13 кЕ/л (класс 3), к лизоциму — 1,99 кЕ/л (класс 2). Специфические иммуноглобулины Е к кипяченому молоку — 7,10 мг/л (интерпретация согласно шкале лаборатории). Иммуноглобулины G: к яйцу — 28,0 мг/л (референсный интервал — до 30,2 мг/л), к коровьему молоку — 37,7 мг/л (референсный интервал — до 38,7 мг/л). Таким образом, была выявлена специфическая IgE-сенсибилизация к аллергенам белков коровьего молока и яйца, в связи с чем ребенок был переведен на вскармливание гипоаллергенной аминокислотной смесью «Неокейт Джуниор», куриное яйцо из рациона также было исключено.

По данным трахеобронхоскопии, выполненной повторно, был верифицирован геморрагический трахеобронхит, в динамике — гнойный с геморрагическим компонентом. При исследовании жидкости БАЛ лейкоциты — 680 × 10⁶/л, нейтрофилы — 20 %; по данным цитологического исследования БАЛ в препаратах, окрашенных азур-эозином, в части макрофагов обнаружены гранулы синего цвета, предположительно гемосидерина. При проведении цитохимической реакции на выявление негемоглобинового железа (реакция Перлса) выявлены в части макрофагов сидерофильные гранулы в умеренном количестве, что подтверждает, что в макрофагах обнаружены кристаллы гемосидерина (рис. 3), диагноз гемосидероза легких. При первом посеве БАЛ выделен Streptococcus mitis. Эхокардиографически были исключены возможные кардиальные причины гемосидероза.

25.10.2025 г. начата пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг/сут); в дальнейшем курс повторяли ежемесячно. Побочных явлений и нежелательных реакций не отмечено. Затем пациент переведен на пероральный преднизолон из расчета 1 мг/кг/сут. Несмотря на стартовую терапию ГКС, отмечалось прогрессирование дыхательной недостаточности. С вечера 06.11.2025 г. пациент переведен на высокопоточную оксигенотерапию (ВПО) с потоком 8 л/мин; на этом фоне SpO₂ составляла 96–97 %. По данным исследования газового состава крови и кислотно-щелочного состояния (КЩС) от 06.11.2025 г.: pH — 7,35; PaCO₂ — 47 мм рт. ст.; PaO₂ — 67 мм рт. ст.; BE — 0,1 ммоль/л; лактат — 2,4 ммоль/л. 07.11.2025 г. параметры ВПО: поток — 10 л/мин, FiO₂ — 80 %. Выполнена рентгенография органов грудной клетки, описаны диффузные паренхиматозно-интерстициальные изменения, более выраженные справа; рекомендовано уточнение по КТ ОГК. При беспокойстве отмечались эпизоды снижения SpO₂ до 80 % с быстрым восстановлением.

С учетом отрицательной динамики состояния, несмотря на терапию ГКС, 07.11.2025 г. инициирована иммуносупрессивная терапия ритуксимабом в дозе 375 мг/м² 1 раз в неделю (4 введения). По данным КТ ОГК от 08.11.2025 г. — массивные сливные участки «матового стекла» (рис. 1Б); субплеврально справа визуализирована воздушная полость около 4 мм и участок повышенной пневматизации (буллезные изменения) размером до 14 × 2 мм. На фоне исследования состояние резко ухудшилось (снижение SpO₂ до 50 %), пациент переведен в ОРИТ. Проведена дифференциальная диагностика с пневмоцистной пневмонией: ДНК Pneumocystis jirovecii в БАЛ не обнаружена. Пациент получал ко-тримоксазол по профилактической схеме, а также заместительную терапию внутривенным иммуноглобулином в связи с гипогаммаглобулинемией на фоне терапии ритуксимабом. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 14.11.2025 г. отмечалось неравномерное снижение пневматизации по всем легочным полям с обеих сторон, более выраженное в нижних и средних отделах; нарастание участков уплотнения в прикорневых и нижнемедиальных отделах с обеих сторон (рис. 2Б).

В ОРИТ проводилась интенсивная терапия с эскалацией респираторной поддержки. 22.11.2025 г. в связи с нарастанием дыхательной недостаточности до III степени пациент переведен на инвазивную вентиляцию легких; в дальнейшем применялась высокочастотная перкуссионная вентиляция на аппарате Percussionaire VDR (интрапульмональная перкуссионная вентиляция). 30.11.2025 г. зарегистрированы признаки синдрома утечки воздуха: напряженный пневмоторакс справа (рис. 1В), пневмомедиастинум и пневмоперитонеум; выполнялись дренирующие вмешательства. По данным КТ ОГК от 05.12.2025 г. описаны газ в средостении, газ в правой плевральной полости при установленном дренаже, частичный коллапс правого легкого, неоднородное уплотнение легочной ткани на всем протяжении; проводились хирургические манипуляции, включая установку дренажей. Проводились аналгоседация и миоплегия, мониторинг газообмена и гемодинамики, коррекция метаболических нарушений, инфузионная и вазоактивная поддержка по клинической необходимости. В рамках контроля состояния дыхательных путей выполнялись серийные бронхоскопии с санацией и забором материала, включая бронхоальвеолярный лаваж.

Продолжалась и интенсифицировалась патогенетическая иммуносупрессивная терапия (преднизолон, пульс-терапия метилпреднизолоном, ритуксимаб). Дополнительно назначен азатиоприн, который в последующем по результатам телемедицинской консультации с ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» был заменен на циклофосфан. Несмотря на проводимую терапию, течение заболевания осложнилось развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС, рис. 2В), легочной гипертензии, двусторонней полисегментарной пневмонии, токсического поражения печени с формированием печеночной недостаточности. В январе 2026 г. отмечались повторные эпизоды синдрома утечки воздуха (пневмомедиастинум, пневмоперитонеум), потребовавшие хирургической коррекции. Несмотря на объем интенсивной терапии, включавшей респираторную и гемодинамическую поддержку, заместительную терапию (повторные гемотрансфузии эритроцитарной массы в связи с анемией) и иммуносупрессию, прогрессировала полиорганная недостаточность, приведшая к летальному исходу 05.01.2026 г. в возрасте 1 года 11 месяцев. Вскрытие не проводилось.

Обсуждение

Представленное наблюдение демонстрирует рефрактерное к терапии течение ИЛГ у ребенка раннего возраста. Диагноз был подтвержден обнаружением сидерофагов в БАЛ после исключения альтернативных причин вторичного гемосидероза легких. Первоначальные предположения о синдроме Хайнера, имеющего более благоприятный прогноз, не подтвердились с учетом результатов аллергологического обследования (минимальная реактивность к коровьему молоку по данным определения IgG-антител, соответствующая I классу, 15–50 мг/л), неэффективности гипоаллергенной диеты. Гипоаллергенная диета с исключением белков коровьего молока — обычное назначение при легочном гемосидерозе, диффузном альвеолярном кровоизлиянии у младенцев. При синдроме Хайнера она высокоэффективна, обычно сопровождается регрессом симптоматики [7][13][14][22][23].

Не оказалась эффективной и назначенная при отсутствии должного эффекта от ГКС [1] терапия пациента ритуксимабом в комбинации с другими иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфан). Опыт применения ритуксимаба при ИЛГ небольшой. S.W.J. Terheggen-Lagro и соавт. сообщают об успешной терапии ИЛГ ритуксимабом двух пациентов 9 и 12 лет, у которых ИЛГ был диагностирован в возрасте 4 и 6 лет соответственно [17].

Предикторами летального исхода у данного пациента можно считать описываемые другими исследователями ИЛГ позднюю диагностику, связанную с отсутствием кровохарканья; отсутствие мониторинга уровня гемоглобина (Hb) на амбулаторном этапе; трактовку анемии вне связи с легочным поражением; ранний возраст; тяжесть в дебюте заболевания; резистентность к терапии [3][7][17][21]. За период с 2017 г. по 2025 г. в отделение пульмонологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» было госпитализировано 5 детей с ИЛГ, из которых три ребенка погибли. Описанная нами ранее пациентка из этой группы больных также имела ОРДС при обострении заболевания [9]. Среди 5 пациентов терапию ритуксимабом получали трое больных, у остальных двоих она оказалась успешной.

Заключение

Идиопатический легочный гемосидероз — редкое заболевание, эффективность диагностики и терапии которого зависит от мультидисциплинарного подхода. Перед установлением диагноза ИЛГ должны быть исключены все многочисленные вторичные причины гемосидероза легких, в том числе синдром Хайнера. С точки зрения профилактики синдрома Хайнера, возможного вклада аллергии к белкам коровьего молока и в развитие ИЛГ необходимо помнить, что в соответствии с современными рекомендациями в рацион детей цельное коровье молоко может вводиться не ранее 1 года. Важнейшими составными частями ведения пациентов с ИЛГ являются максимально ранняя диагностика и динамическое наблюдение для своевременного выявления и предотвращения развития жизнеугрожающих состояний.

Вклад авторов / Author contribution

О. Г. Малышев — анализ полученных данных, написание статьи.

Ш. А. Гитинов — терапия пациента, анализ полученных данных, написание статьи.

А. Е. Анджель — консультация пациента, определение диагностической и лечебной тактики.

И. И. Афуков — консультация пациента, определение диагностической и лечебной тактики.

О. Ю. Брунова — консультация пациента, определение диагностической и лечебной тактики.

В. В. Горев — консультация пациента, определение диагностической и лечебной тактики.

Е. В. Деева — консультация пациента, определение диагностической и лечебной тактики.

О. И. Жданова — консультация пациента, определение диагностической и лечебной тактики.

А. С. Ильинская — консультация пациента, определение диагностической и лечебной тактики.

Н. О. Ильина — терапия пациента, анализ полученных данных

А. Н. Пампура — консультация пациента, определение диагностической и лечебной тактики.

Н. А. Соколова — лабораторная диагностика, предоставление и описание иллюстраций.

П. А. Суслов — анализ полученных данных, написание статьи.

Д. Ю. Овсянников — консультация пациента, разработка концепции и дизайна исследования, редактирование, анализ полученных данных, общая ответственность.

O. G. Malyshev — data analysis, manuscript writing

Sh. A. Gitinov — patient therapy, analysis of the data obtained, manuscript writing.

A. E. Andzhel — patient consultation, determination of diagnostic and treatment strategy.

I. I. Afukov — patient consultation, determination of diagnostic and treatment strategy.

O. Yu. Brunova — patient consultation, determination of diagnostic and treatment strategy.

V. V. Gorev — patient consultation, determination of diagnostic and treatment strategy.

E. V. Deeva — patient consultation, determination of diagnostic and treatment strategy.

O. I. Zhdanova — patient consultation, determination of diagnostic and treatment strategy.

A. S. Ilyinskaya — patient consultation, determination of diagnostic and treatment strategy.

N. O. Ilina — patient therapy, analysis of the data obtained.

A. N. Pampura — patient consultation, determination of diagnostic and treatment strategy.

N. A. Sokolova — laboratory diagnostics, provision and description of illustrations.

P. A. Suslov — data analysis, manuscript writing

D. Yu. Ovsyannikov — patient consultation, study concept and design, manuscript revision, data analysis, overall supervision.