Обширные резекции кишечника у детей часто приводят к формированию пострезекционного синдрома короткой кишки (ПСКК) и хронической кишечной недостаточности (ХКН) [1]. Оба этих состояния приводят к серьезным нарушениям роста и развития ребенка (частота встречаемости СКК — 24,5:100 000, среди недоношенных — 353,7:100 000) [2]. Показаниями к резекциям чаще всего являются наличие врожденных пороков развития, хирургическая стадия течения некротизирующего энтероколита [3][4].

Диагностика ПСКК и ХКН основывается на ряде параметров, однако единый свод критериев прогнозирования пока не принят. Учитывают длину оставшейся после резекции кишки, длительность и зависимость от парентерального питания. По разным данным, ПСКК и ХКН считают подтвержденными, если на операции пациенту было удалено более 70 % [5] или 75 % [6] тонкой кишки или же он нуждается в парентеральном питании в течение более чем 42 суток [7], 2 месяца [5] и 3 месяца [8]. Некоторые авторы исходят из совокупности клинических параметров, например резекция более 50 % длины тонкой кишки и зависимость от парентерального питания 60 суток и более [9][10], а также сочетания резекций различных отделов тонкой и толстой кишки [11], сохранность илеоцекального угла (ИЦУ) [12]. Следует отметить, что у детей в норме общая длина тонкой кишки значительно изменяется в зависимости от роста и возраста [13][14]. Так, на момент рождения у доношенного здорового ребенка средняя длина тонкой кишки составляет 275 см, а к возрасту 1 года увеличивается более чем на 1/3 (380 см) [15].

К настоящему времени трудности формулирования единого перечня критериев для постановки диагноза ПСКК и ХКН у детей связаны, с одной стороны, с многообразием сочетаний клинических проявлений и вариантов хирургического лечения (резекции различных отделов кишечника, необходимость повторных операций). С другой — с высокими способностями детского организма к адаптации и восстановлению функций поврежденных органов, наличием/отсутствием сочетанной патологии, сроком гестации при рождении (недоношенность). Отсутствует единая классификация предикторов ПСКК для объективной оценки возможных исходов лечения детей, перенесших резекции кишечника.

В выборку включено 80 пациентов, оперированных на желудочно-­кишечном тракте (выполнены резекции различных отделов). Критерии включения: возраст от 0 до 1 года, операции в объеме резекций кишки/закрытия кишечной стомы в анамнезе. Критерии невключения: возраст старше 1 года, терминальные и жизнеугрожающие состояния. Хирургическое лечение было проведено всем пациентам по показаниям согласно выставленному хирургическому диагнозу. При ревизии брюшной полости фиксировали длину кишки в каждом отделе по брыжеечному краю. Дети с обширными резекциями были выделены в отдельную группу (n = 42), критерии включения: резекция более одной трети в одном отделе или в двух и более отделах кишечника. Критериями диагноза ПСКК явились патологические потери по кишечной стоме 30 мл/кг/сут. и более, общий объем стула и мочи — 60 мл/кг/сут. и более; критериями диагноза ХКН — длительное парентеральное питание с невозможностью достичь энтеральной автономии более 2 месяцев (пациентам устанавливали туннельный центральный венозный катетер длительного стояния). У всех пациентов выборки (в том числе и в группе обширных резекций) первичные операции были выполнены по месту жительства.

Для участия в исследовании официальными представителями всех пациентов были подписаны добровольные информированные согласия, исследование одобрено локальным независимым этическим комитетом при ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России (Протокол № 11 от 17.10.2024 г.). Статистическая обработка проведена при помощи программы StatTech v. 4.8.11 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели при нормальном распределении оценивали с помощью критерия Шапиро — Уилка, средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD) с границей 95 % доверительного интервала (95 % ДИ), а при отсутствии нормального распределения — с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные переменные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей, при сравнении показателей рассчитывали отношение шансов с 95 % доверительным интервалом (ОШ; 95 % ДИ), критерий χ² Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

В общей выборке пациентов наиболее часто встречались некротизирующий энтероколит (хирургическая стадия) и врожденный порок развития тонкой кишки (различные варианты атрезии), в том числе на фоне мальротаций кишечника, включая синдром Ледда и др., а также их сочетания. В таблице 1 приведена частота встречаемости по каждой нозологии.

Средний срок гестации в выборке составил 37 недель, средняя масса тела при рождении — 2807 г, при этом минимальный вес оперированного пациента составил 1240 г. Патологические потери по стоме были диагностированы в 30 % случаев и составили более 30 мл/кг/сутки (рис. 1), резекция илеоцекального угла в анамнезе имелась у 10 %.

Полученные результаты оценивали с точки зрения общей оставшейся длины кишки после резекций, сроков восстановления функции ЖКТ в послеоперационном периоде, а также длительности и зависимости от парентерального питания (табл. 2).

Интраоперационно ИЦУ удалось сохранить у подавляющего большинства пациентов, пострезекционный СКК развился практически у каждого четвертого больного, которому в дальнейшем был установлен педиатрический туннелируемый центральный катетер для долгосрочного венозного доступа, летальность в общей выборке составила 16,2 % (табл. 2).

При анализе анатомической локализации поражения, объема резекции отдела ЖКТ, сохранности илеоцекального угла было установлено, что почти в половине случаев резекции были выполнены на подвздошной кишке (42,7 %), доля толстой кишки составила 16,1 % (табл. 3). 

Статистический анализ результатов в группе обширных резекций (n = 42) показал, что резекция более 2/3 тощей кишки достоверно приводит к развитию ПСКК, а резекция более 2/3 толстой кишки является прогностически неблагоприятным фактором. При этом резекция илеоцекального угла в нашей выборке не оказала статистически значимого влияния на исход лечения даже при обширных резекция на ЖКТ (табл. 4). 

Статистически достоверная закономерность развития ПСКК в зависимости от количества отделов ЖКТ, в которых пациенту была проведена резекция, была подтверждена в ходе анализа. При заинтересованности двух отделов ПСКК развивался в 60 % случаев, при резекциях в трех отделах — в 80 % (табл. 4).

Некротизирующий энтероколит лидирует в качестве причины резекций ЖКТ у новорожденных и детей грудного возраста, что подтверждается как нашими данными (40 %), так и другими авторами [5] (рис. 2). Среди врожденных пороков развития — это различные виды атрезии кишки, гастрошизис [16][17].

В настоящее время «золотым стандартом» хирургического лечения при резекциях кишки являются проведение максимально экономных резекций с сохранением илеоцекального угла, при необходимости дифференциального диагноза — интраоперационная экспресс-­биопсия стенки, а также измерение длины кишки по брыжеечному краю при ревизии [16].

Касательно параметров, на которые хирурги опираются при прогнозировании исходов в целом, существует консенсус мнений. Учитывают длину кишки после резекций, их объем и локализацию, сохранность илеоцекального угла, тип наложенного анастомоза [18], варианты клинико-­патофизиологических взаимосвязей [19], функциональные типы по тяжести течения ПСКК [20]. Также в послеоперационном периоде оценивают длительность и зависимость от парентерального питания, показатели нормализации кишечной функции (потери со стулом) [20][21].

Однако попытки выстроить на этой основе объективную и удобную классификацию для прогнозирования факторов рисков формирования ПСКК у детей пока не увенчались успехом. Предлагаемые варианты либо сложны для применения на практике (необходимы дополнительные расчеты на основе вариабельных параметров, таких как долженствующая длина кишки в зависимости от гестационного возраста ребенка [13][22][23]), либо не учитывают всю совокупность нозологий. Например, в предлагаемой хирургической классификации при резекциях ЖКТ у детей отражены объем и локализация резекций, однако исключительно при течении НЭК [4].

Следует отметить, что для состояний после обширных резекций у детей характерно многообразие симптомов, а степень их тяжести зависит не только от интраоперационной картины, но и от сопутствующей патологии на момент операции, индивидуальных возможностей организма каждого пациента. Притом что в норме исходная длина кишечника и различных отделов значительно отличается в зависимости от массы тела, роста, возраста (срок гестации) конкретного ребенка [5][16][23][24].

Именно поэтому разработка классификации, которая бы достоверно учитывала все факторы риска и одновременно была бы простой и удобной в использовании, представляет в настоящее время амбициозную задачу.

По нашему мнению, для эффективного прогнозирования исходов после обширных резекций кишечника у детей и рисков формирования пострезекционного СКК важен именно системный подход к определению критериев оценки. Не менее важна и структура классификации, удобство ее использования врачами всех специальностей, не только хирургами, но и неонатологами и педиатрами. Классификационные категории должны учитывать объем резекции кишки как в абсолютных единицах (см), так и в относительных по каждому отделу ЖКТ. В нашей выборке частота формирования ПСКК при сравнении одинакового объема резекции (до двух третей) тощей кишки и подвздошной кишки достоверно отличалась почти вдвое (28,6 и 50 % соответственно). У всех пациентов при фиксации объема резекции мы учитывали также и общую протяженность отдела кишечника (резекция до трети отдела, более двух третей и свыше). Эта информация критически важна для дальнейшего выхаживания таких пациентов, целью которого является уход от парентерального питания и достижение энтеральной автономии. Полученные в нашем исследовании результаты требуют дальнейшего анализа для разработки на их основе хирургической классификации для прогнозирования рисков развития пострезекционного синдрома короткой кишки у детей.

В настоящее время методы прогнозирования осложненных исходов у новорожденных и детей в возрасте до года после резекций кишечника не приведены к единому алгоритму. Предложенные варианты категоризации пациентов зачастую требуют дополнительных вычислений, не учитывают всю совокупность нозологий и критериев интраоперационной и послеоперационной картины. В связи с этим необходим дополнительный анализ полученных результатов, на основании которого целесообразно разработать хирургическую классификацию для прогнозирования ПСКК, которая будет востребована не только хирургами, но и врачами других специальностей, выхаживающими детей с пострезекционным синдромом короткой кишки и хронической кишечной недостаточностью.

А. С. Гурская — разработка концепции, проведение исследования, утверждение окончательного варианта статьи.

A. S. Gurskaya — concept development, research conduction, approval of the final version of the article.

Р. Р. Баязитов — проведение исследования, статистический анализ, утверждение окончательного варианта статьи.

R. R. Bayazitov — research conduction, statistical analysis, approval of the final version of the article.

Е. В. Екимовская — проведение исследования, подготовка и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи.

E. V. Ekimovskaya — research conduction, manuscript writing and revision, approval of the final version of the article.

С. Н. Зоркин — разработка концепции, утверждение окончательного варианта статьи.

S. N. Zorkin — concept development, approval of the final version of the article.

Е. Ю. Дьяконова — разработка концепции, утверждение окончательного варианта статьи.

E. Yu. Dyakonova — concept development, approval of the final version of the article.

И. В. Карнута — проведение исследования, утверждение окончательного варианта статьи.

I. V. Karnuta — research conduction, approval of the final version of the article

М. А. Сулавко — проведение исследования, утверждение окончательного варианта статьи.

M. A. Sulavko — research conduction, approval of the final version of the article.

Пилоян Ф. С. — проведение исследования, утверждение окончательного варианта статьи.

F. S. Piloyan — research conduction, approval of the final version of the article.

А. С. Чернявская — проведение исследования, утверждение окончательного варианта статьи.

A. S. Chernyavskaya — research conduction, approval of the final version of the article.

Д. М. Ахмедова — проведение исследования, утверждение окончательного варианта статьи.

D. M. Akhmedova — research conduction, approval of the final version of the article.

О. Н. Наковкин — разработка концепции, утверждение окончательного варианта статьи.

O. N. Nakovkin — concept development, approval of the final version of the article.

Д. В. Хазыкова — проведение исследования, утверждение окончательного варианта статьи.

D. V. Khazykova — research conduction, approval of the final version of the article.