Результаты риноцитограммы у детей с затяжными ринитами

Введение

Затяжные воспалительные процессы как инфекционной, так и другой этиологии при отсутствии своевременной правильной терапии могут приводить к существенному ухудшению качества жизни, вовлечению различных органов и систем и развитию ряда осложнений [1–4]. Среди наиболее частых проявлений инфекций у детей регистрируются риниты, которые нередко имеют затяжное течение, что требует дифференциальной диагностики для купирования симптоматики и предотвращения рецидивов. Известно, что риниты могут иметь различные причины, в соответствии с которыми должна быть рекомендована соответствующая терапия. Риноцитограмма, или цитологическое исследование мазка со слизистой оболочки полости носа, является простым и экономичным диагностическим методом, который позволяет определить типы и количество различных популяций клеток в назальной слизи; оценить патологические состояния и/или влияние различных раздражителей (аллергенов, инфекционных, физико-химических и т. п.), а также эффект от терапевтических вмешательств на течение ринитов [3–6].

У здоровых людей в риноцитограмме других клеток, кроме единичных нейтрофилов и эпителия, обычно не обнаруживают [3][6]. Следовательно, наличие в назальном секрете тучных клеток, эритроцитов, эозинофилов, грибковых спор, а также бактерий следует рассматривать как явный признак ринитов различного генеза [3–6]. Именно на основании назальной цитологии были описаны такие фенотипы ринитов, как неаллергический ринит с наличием эозинофилов (non-allergic rhinitis with eosinophils, NARES), неаллергический ринит с наличием тучных клеток (non-allergic rhinitis with mast cells, NARMA), неаллергический ринит с наличием нейтрофилов (non-allergic rhinitis with neutrophils, NARNE) и неаллергический ринит с наличием эозинофилов и тучных клеток (non-allergic rhinitis with eosinophils and mast cells, NARESMA) [6–10].

К недостаткам теста относят неравномерное распределение клеток в исследуемом образце (особенно если много слизи), а также сложность идентификации клеточных элементов в случае их деформации. Кроме того, сведения о цитологическом составе назального секрета в норме весьма ограничены, что создает определенные трудности при оценке риноцитограммы [3][4].

Зарубежные эксперты для исследования предлагают у взрослых использовать материал, полученный путем соскоба из носа, а у детей любого возраста — мазок из полости носа [5][6]. Количество клеток каждого типа выражают в процентах от общего числа клеток, включая муцинозные клетки и клетки мерцательного эпителия, а также в абсолютных значениях точно или полуколичественно [5][6][7]. За рубежом рекомендации по интерпретации результатов риноцитограммы (табл. 1) [5][6] отличаются от данных, которые российские врачи используют в своей клинической практике (табл. 2) [4].

Несмотря на доказанную полезность, фактически врачи мало используют в своей практике назальную цитологию из-за недостаточности информации об алгоритмах использования этого метода.

Цель работы — оценить частоту встречаемости различных изменений по результатам риноцитограмм у детей, направленных к аллергологу-иммунологу для уточнения причины длительной заложенности носа.

Пациенты и методы

В исследование было включено 344 ребенка в возрасте от 2 до 18 лет, посещавших детскую городскую поликлинику № 94 г. Москвы за период с 1 октября 2022 года по 30 июня 2023 года. Все пациенты были направлены к аллергологу-иммунологу отоларингологом после осмотра и исключения аденоидов 2–3-й степени, а также острого или хронического риносинусита по данным осмотра и рентгенологического исследования (или компьютерной томографии околоносовых пазух). Основными жалобами со стороны родителей пациентов или самих пациентов были как минимум три из следующих симптомов: заложенность носа, насморк с серозными выделениями (при отсутствии других симптомов ОРВИ), чихание, зуд в носу, кашель. В исследование включали детей при сохранении симптомов в течение более двух недель. При наличии в анамнезе ранее установленного диагноза аллергического ринита, а также риноконъюнктивального синдрома пациентов в исследование не включали. Письменное информированное согласие было получено от всех родителей детей и при необходимости (для возрастной группы старше 14 лет) — самих пациентов. Анализ проведен при использовании данных базы единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС).

У всех пациентов проводили исследование образцов мазков, взятых со слизистой оболочки носа, с последующим окрашиванием и микроскопией. Цитологический анализ проводили после отмены топических деконгестантов, кортикостероидов в виде назальных спреев и/или антигистаминных препаратов не менее чем за 2 дня до взятия мазка, а также антибактериалных препаратов не менее чем за 5 дней. Детям рекомендовали не промывать нос и не высмаркиваться в течение 10–24 ч. У каждого пациента было взято два мазка из средней части нижней носовой раковины с помощью стерильного тампона. После окрашивания по Романовскому — Гимзе проводили подсчет количества определяемых клеток: эпителия (без дифференцировки на плоский, парабазальный и клетки цилиндрического эпителия), лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, а также элементов грибов (споры, мицелий) и флоры. Количество тучных и бокаловидных клеток не определяли.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов риноцитограммы детей с симптомами затяжного ринита позволил выделить два основных типа изменений риноцитограмм: 1) цитологический профиль неаллергического ринита с увеличением числа воспалительных клеток (нейтрофилов и/или лимфоцитов) от умеренного количества до сплошь в поле зрения при нормальном уровне эозинофилов — у 57,6%; 2) цитологический профиль смешанного ринита с повышением уровня воспалительных клеток в сочетании с гиперэозинофилией более 15% в поле зрения — у 10,6%. У 28,4% детей, по данным риноцитограммы, значимых изменений не обнаружено (табл. 3). Примечательно, что ни в одном случае не была выявлена цитологическая картина, характерная исключительно для аллергического ринита.

Таким образом, по данным проанализированных риноцитограмм, у большинства детей с затяжным ринитом преобладали изменения со стороны воспалительных клеток по типу ответа на инфекционный процесс. Наиболее часто были выявлены умеренно выраженные изменения, соответствующие неаллергическому риниту (у 101 ребенка — 29,3%). У 27,3% (94 детей) отклонения были расценены как сильно выраженные. Смешанный (инфекционно-аллергический) тип был обнаружен у детей примерно в пять раз реже (у 36 детей — 10,6%). Среди пациентов этой группы у двоих присутствовали большие скопления флоры (бактерии) в сочетании с увеличенным количеством эозинофилов.

Принимая во внимание длительную заложенность носа в анамнезе, пациенту необходимо провести дифференциальную диагностику между инфекционным и аллергическим ринитами. Диагноз аллергического ринита обычно легко ставят врачи любых специальностей, когда у больного присутствуют такие симптомы, как чихание, насморк, зуд глаз/носа, конъюнктивит, слезотечение. В случаях аденовирусной инфекции диагностика также не представляет трудностей для педиатров и отоларингологов.

Однако часто клиническое течение аллергического и неаллергического ринита схожи, что затрудняет их дифференцировку [3][5–9]. Кроме того, термин «неаллергический ринит» представляет гетерогенную группу ринитов, для диагностики которых не существует конкретных критериев диагностики [3][5][6][7]. В таких случаях назальная цитология может помочь отличить воспалительные заболевания носа от невоспалительных; аллергический ринит от неаллергического и инфекционного ринита; ринит вирусной этиологии от бактериальных инфекций, а также проводить мониторинг за течением заболевания и оценить ответ на лечение [6][11]. Несомненно, достоверность данных риноцитограммы зависит от правильно собранного материала, правильной подготовки и окрашивания образца, а результат должен грамотно интерпретировать опытный лаборант [11].

После получения результатов можно целенаправленно выбрать препарат в зависимости от доминирующей клеточной популяции. Так, большое количество эозинофилов характерно для аллергической этиологии ринита, а также эозинофильного синдрома неаллергического ринита (NARES) при обнаружении 25% или более эозинофилов [6][7][8]. Следует сказать, что эозинофилы обнаруживаются при аллергических заболеваниях в любом возрасте. Еще в 1993 г. в проспективном исследовании младенцев с наследственной отягощенностью по атопии было показано, что количество эозинофилов и базофилов увеличивается в соскобах из носа у детей с аллергией в возрасте от рождения до 4 лет, но редко встречается у детей без аллергических заболеваний [12]. В повседневной практике врачи зачастую не учитывают, что табачный дым при проживании ребенка вместе с курящими членами семьи приводит к увеличению количества эозинофилов и базофилов в слизистой оболочке носа у детей [13].

В случаях обнаружения в назальной слизи большого количества эозинофилов (более 10%) в сочетании с отрицательными результатами кожных проб и/или определения специфических IgE к ингаляционным аллергенам наиболее вероятно течение локального аллергического ринита или хронического риносинусита с назальным полипозом [8][9][10]. Повышенное количество нейтрофилов свидетельствует, как правило, об острой, чаще бактериальной, инфекции, а при сочетании с большим количеством эозинофилов — об аллергическом рините, осложненном вторичной инфекцией. Отсутствие или незначительное количество эозинофилов и нейтрофилов характерно для вазомоторного ринита (табл. 4) [8][9][10]. По мнению зарубежных исследователей, по результатам риноцитограммы можно предположить диагноз синусита с высокой вероятностью при наличии > 5 нейтрофилов в поле высокого увеличения (≥ 2+) (табл. 1). Напротив, если при цитологии нейтрофилов не обнаружено, вероятность наличия у пациента скрытого хронического синусита очень мала [11].

Большое количество бактерий (особенно внутриклеточных) подтверждает диагноз инфекции. Меньшее количество мерцательных клеток может быть признаком рецидивирующих инфекций. Термином цилиоцитофтория гистологи обозначают деструктивные изменения клеток мерцательного эпителия, которые они претерпевают при вирусных инфекциях носа (изменения хроматина, ядер, гранул цитоплазмы и т. п.) [11].

С учетом разнообразия причин выявляемых изменений наиболее четко изменения риноцитограммы при различных клинических состояниях представлены в обзоре P. Howarth et al. (табл. 4) [11].

Принимая во внимание полученные нами данные, риноцитограмма для дифференциальной диагностики ринитов у детей должна применяться регулярно в клинической практике. Это позволит педиатрам, инфекционистам, оториноларингологам и аллергологам-иммунологам в более короткие сроки ставить точный диагноз и назначать наиболее оптимальную терапию, что крайне важно для профилактики осложнений и улучшения качества жизни таких пациентов.

Выводы

По данным риноцитограммы, у детей, наблюдавшихся амбулаторно и обратившихся к аллергологу-иммунологу в связи с затяжным ринитом, наиболее часто выявляется картина, более характерная для инфекционной этиология заболевания. Цитологическое исследование назальной слизи является доступным и информативным методом дифференциальной диагностики, в том числе при длительной заложенности носа.