Этапная тактика ведения детей с синдромом Пейтца – Егерса

Введение

Синдром Пейтца — Егерса (СПЕ) — редкий аутосомно-доминантный наследственный синдром, характеризующийся мукокожной гиперпигментацией (лентиго) (рис. 1) и гамартомными полипами желудочно-кишечного тракта. Для детского возраста наиболее значимы полип-ассоциированные осложнения тонкой кишки, в первую очередь тонко-тонкокишечные инвагинации, тогда как у взрослых пациентов существенно возрастает риск злокачественных новообразований [1–4].

В большинстве случаев СПЕ обусловлен герминальными патогенными вариантами гена STK11/LKB1 (серин/треониновая киназа), включая точковые варианты и крупные делеции экзонов/всего гена. При части пациентов с типичной клинической картиной мутации STK11 не выявляются стандартными методами, что может быть связано с крупными перестройками и/или вариантами в регуляторных областях и требует расширенного молекулярного поиска [5–11].

Клиническое течение в детском возрасте часто осложняется хронической кровопотерей в следствии травматизации полипов и анемией, а также эпизодами тонко-тонкокишечной инвагинации и кишечной непроходимости, обусловленными крупными полипами тонкой кишки. Риск инвагинации существенно возрастает при полипах размером ≥ 15 мм, что определяет необходимость превентивного удаления клинически значимых полипов [12].

По данным мировой литературы, регулярное наблюдение в специализированных центрах с эндоскопическим контролем (видеокапсульная эндоскопия и/или МР-энтерография) и применением методик баллонной энтероскопии позволяет снижать риск осложнений, экстренных операций и резекций кишечника [1][13–19].

Даже при современных методах энтероскопии в части случаев причинный полип невозможно удалить эндоскопически. Поэтому после эндоскопического этапа выполняют контрольное УЗИ брюшной полости. При сохранении инвагинации по данным УЗИ и/или при технической невозможности эндоскопического удаления причинного полипа следует своевременно переходить к органосохраняющему хирургическому вмешательству.

Цель исследования: оценить результаты этапной тактики ведения детей с СПЕ, основанной на регулярном эндоскопическом наблюдении, своевременной полипэктомии и четких показаниях к переходу к хирургическому этапу, с акцентом на органосохранение.

Материалы и методы

Исследование выполнено в формате одноцентрового ретроспективного наблюдательного исследования.

Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Анализ проводился на обезличенных данных медицинской документации.

В анализ включены 30 детей с клинико-эндоскопическими признаками синдрома Пейтца — Егерса, наблюдавшихся в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России в период 2016–2025 гг. (при наличии — с учетом ранее выполненных вмешательств по данным медицинских документов за 2013–2026 гг.).

Источниками данных являлись медицинские карты стационарного пациента (истории болезни) с протоколами эндоскопических исследований, лучевой диагностики, операционными протоколами и заключениями молекулярно-генетического исследования (при наличии).

Оценивались: пол, возраст дебюта симптомов и первого обращения, наличие мукокожной гиперпигментации (лентиго), локализация и клинические проявления полипоза (кровотечение/анемия, кишечная непроходимость, инвагинации), число госпитализаций (в целом и по годам) и вмешательств, наличие и объем резекций кишечника в анамнезе, а также результаты генетического тестирования STK11 и семейный анамнез (наличие СПЕ у родителей или отсутствие выявленной мутации у родителей при проведенном анализе).

Основными оцениваемыми показателями были: необходимость хирургического вмешательства, необходимость резекции кишки, а также доля органосохраняющих вмешательств. Для хирургического этапа отдельно анализировали ситуации, когда эндоскопическое удаление полипа, вызывающего кишечную инвагинацию, было технически невозможно (недостижимость полипа при баллонной энтероскопии и/или выраженный спаечный процесс).

Под необратимыми изменениями кишки в работе понимали некроз, перфорацию или выраженную ишемию с отсутствием перфузии по интраоперационной оценке.

Статистический анализ носил описательный характер. С учетом небольшого объема выборки и асимметричного распределения количественные показатели представлены как медиана (Me) и межквартильный интервал [ Q1; Q3] (IQR = Q3–Q1); категориальные показатели — как n (%).

Результаты

В исследование включены 30 пациентов: мальчики — 19 (63,3 %), девочки — 11 (36,7 %). Мутация в гене STK11 выявлена у 27 (90,0 %) пациентов; у 1 (3,3 %) детей патогенные варианты STK11 не обнаружены при наличии клинических признаков СПЕ. У 2 (6,7 %) пациентов данные молекулярно-генетического исследования отсутствовали (табл. 1).

Семейный характер заболевания (наличие СПЕ у одного из родителей) отмечен у 9 (30,0 %) пациентов; у 16 (53,3 %) родителей по результатам обследования мутация не выявлена (de novo – вариант у ребенка). В 5 (16,7 %) случаях данные о генетическом тестировании родителей отсутствовали.

По данным медицинской документации у 26 (86,7 %) пациентов в течение наблюдения регистрировались эпизоды тонко-тонкокишечной инвагинации. Резекции кишечника в анамнезе имели 21 (70,0 %) ребенок (табл. 2). Хирургические осложнения в когорте регистрировались с возраста 1,5 года.

Всего проанализировано 174 медицинских документа, соответствующих 155 госпитализациям с установленными датами. В 2016–2025 гг. зафиксировано 132 госпитализации; их число возрастало в последние годы наблюдения: 2021-й — 17, 2022-й — 16, 2023-й — 18, 2024-й — 26, 2025-й — 29.

Большинство госпитализаций были плановыми и проводились главным образом для эндоскопического контроля и полипэктомии, включая баллонную энтероскопию. При диагностике кишечной инвагинации и технической невозможности эндоскопического удаления полипа, вызывающего кишечную инвагинацию, выполняли хирургический этап; при этом приоритет отдавался органосохраняющим вмешательствам (дезинвагинация, энтеротомия (рис. 2) с удалением полипов) с максимально возможным отказом от резекции кишки.

В рамках 18 госпитализаций у 13 пациентов с тонкокишечной инвагинацией применялась этапная тактика с выполнением эндоскопического вмешательства как первого шага. Однако в 14 эпизодах (11 пациентов) эндоскопический этап не позволил устранить причинный фактор осложнения, что потребовало перехода к хирургическому лечению. В 12 эпизодах показанием к операции служила техническая недостижимость причинного полипа для эндоскопического удаления; в остальных случаях — сохраняющаяся клинически значимая инвагинация. Хирургический этап выполнялся с органосохраняющим приоритетом.

Обсуждение

Полученные данные подтверждают, что для детского хирурга СПЕ представляет особую проблему вследствие высокой вероятности повторных вмешательств с прогрессирующим увеличением объема хирургического лечения и риском утраты функционально значимой длины кишки. При этом именно осложнения со стороны тонкой кишки (инвагинации, эпизоды непроходимости) формируют основной вклад в экстренную хирургическую активность в детском возрасте [12][15][20].

Ключевым направлением профилактики экстренных операций является плановое выявление и удаление клинически значимых полипов тонкой кишки. Руководства ESGE, ESPGHAN/EHTG и другие международные рекомендации предлагают ориентироваться на размер полипов и/или симптоматику при определении показаний к удалению и подчеркивают необходимость длительного динамического наблюдения [13–18].

Баллонная энтероскопия с многоочаговой полипэктомией является ключевым инструментом этапной тактики. Эффективность и безопасность двойной-баллонной / баллон-ассистированной энтероскопии у пациентов с СПЕ описаны в сериях наблюдений и подтверждены систематическими обзорами, демонстрирующими снижение частоты операций и резекций при эндоскопическом контроле полипов тонкой кишки [19–24].

В нашей серии, несмотря на выполнение эндоскопического этапа как первого шага, в 14 из 18 госпитализаций, где предпринималась попытка эндоскопического устранения причины инвагинации, потребовался переход к хирургическому лечению, что подчеркивает клиническую значимость контрольного УЗ-исследования и четких критериев эскалации тактики.

Вариабельность клинического течения и структуры осложнений, описанная в различных популяционных когортах, дополнительно обосновывает необходимость централизованного ведения и индивидуализации наблюдения [25].

Отдельного обсуждения требует группа пациентов с клинически типичным СПЕ при отсутствии выявленной мутации в гене STK11. Известно, что иногда метод секвенирования не выявляет крупные делеции/дупликации и некоторые варианты в регуляторных областях; поэтому в таких ситуациях рекомендуется расширение генетического поиска (включая анализ копийности) и пересмотр методики тестирования [8–10].

Таким образом, предложенная этапная тактика — регулярное наблюдение, своевременная эндоскопическая полипэктомия и селективный переход к хирургическому этапу при недостижимости полипа, вызывающего кишечную инвагинацию, — позволяет реализовать принцип органосохранения и минимизировать риск повторных резекций. Данный подход соответствует клиническим рекомендациям, ориентированным на наблюдение в третичных центрах с возможностью выполнения методик баллонной энтероскопии и мультидисциплинарного контроля [1][13–19].

Заключение

Синдром Пейтца — Егерса является тяжелой хирургической патологией, которая требует мультидисциплинарного подхода. В результате накопленного опыта мы считаем, что наблюдение детей с данным заболеванием следует начинать с момента первых подозрений на наличие синдрома или при отягощенном семейном анамнезе. По нашему мнению, данная тактика считается практически обоснованной (первые хирургические осложнения встречались в возрасте 1,5 года) и отличается от европейских гайдлайнов, которые рекомендуют регулярно наблюдать детей с СПЕ с 8 лет.

Диагностический и лечебный алгоритм должен быть многоэтапным и включать ультразвуковое исследование при каждом обращении, эндоскопическую визуализацию и удаление доступных полипов, а также обязательное контрольное УЗИ после выполнения эндоскопического вмешательства. Ультразвуковое исследование критически важно для выявления сохраняющейся или вновь развившейся инвагинации, в отделах кишки, которые не были в полной мере осмотрены при энтероскопии.

Видеокапсульную эндоскопию и/или МР-энтерографию целесообразно выполнять с интервалом 1–3 года в зависимости от фенотипа; более частый контроль (в том числе ежегодный) оправдан у пациентов высокого риска (анамнез инвагинаций, множественные и/или крупные полипы, клинические проявления полипоза) [1][13–19].

Эндоскопический этап должен предшествовать хирургическому вмешательству. Хирургия показана только при исчерпании возможностей эндоскопии, в частности при сохраняющейся инвагинации, подтвержденной контрольным УЗИ после эндоскопии, а при необходимости оперативного лечения следует отдавать приоритет органосохраняющим вмешательствам — энтеротомии с полипэктомией без резекции кишечных сегментов. Это позволяет профилактировать развитие синдрома короткой кишки и его осложнений, особенно у пациентов с уже имеющимся в анамнезе хирургическим лечением.

Пациенты с синдромом Пейтца — Егерса должны находиться под регулярным наблюдением в специализированном центре с плановыми госпитализациями не менее одного раза в 6 месяцев.

Вклад авторов / Author contribution

Е. Ю. Дьяконова — разработка концепции, редактирование текста и утверждение окончательного варианта статьи.

А. С. Бекин — сбор и анализ материала, статистическая обработка данных, написание текста статьи.

М. М. Лохматов — разработка концепции, редактирование текста и утверждение окончательного варианта статьи.

А. А. Гусев — статистическая обработка данных, утверждение концепции статьи.

А. Е. Мягков — сбор материала, написание статьи.

Е. А. Окулов — редактирование текста статьи.

E. Yu. Dyakonova — research concept development, manuscript revision, approval of the final version of the article.

A. S. Bekin — data collection and analysis, statistical data processing, manuscript writing.

M. M. Lokhmatov — research concept development, manuscript revision, approval of the final version of the article.

A. A. Gusev — statistical data processing, approval of the research concept.

A. E. Myagkov — data collection, manuscript writing.

E. A. Okulov — manuscript revision.