Клинический случай: гепатит, ассоциированный с корью

Введение

Описание клинических случаев развития острого гепатита на фоне коревой инфекции встречается в литературе с 60-х гг. ХХ века [1]. По данным разных исследований, опубликованных не ранее 2005 года, частота их колеблется, составляя не более 13,1 % в детской популяции (2–13,1 %) [2][3] и начинаясь от 40,2 % во взрослой (40,2–87,3 %) [3–11]. По данным анализа частоты гиперферментемии при кори во время вспышки 2023–2024 гг., проведенного на базе ФГБУ «ФНКЦИБ ФМБА России», повышение активности АЛТ отмечается у каждого третьего пациента с корью. При этом с увеличением возраста повышается и частота регистрации отклонений: от 10,0 % у детей грудного возраста до 70,0 % у детей старшего школьного возраста. Шансы повышения печеночных транс­аминаз среди детей старшей школьной возрастной группы в 5,12 раза выше, чем среди детей более младшего возраста [12].

Как и при других инфекционных заболеваниях, вызванных патогенами, традиционно не относимыми к гепатотропным, при кори поражение печени зачастую имеет бессимптомное самокупирующееся течение [13]. Однако в литературе встречаются описания и острой печеночной недостаточности при кори, в том числе у детей с неотягощенным преморбидным фоном: случай фульминантного гепатита у 18-месячного ребенка, которому потребовалась трансплантация печени (Италия, 2007) [14], и у 6-месячного ребенка, выздоровление которого было достигнуто на фоне патогенетической терапии (Индия, 2018) [15].

Цель — описать клинический случаи гепатита, ассоциированного с корью, у пациента детского возраста с целью предупреждения гиподиагностики поражения печени при данном заболевании.

Клинический случай

Юный пациент, мальчик 8 лет, заболел остро 09.01.2024 г., когда появились субфебрильная лихорадка, чувство недомогания. С 11.01 отмечалось присоединение интенсивного непродуктивного кашля. При первичном осмотре участковым педиатром был установлен диагноз острой респираторной инфекции и рекомендована симптоматическая терапия, включая антипиретики ибупрофен и парацетамол с чередованием их приема. С 12.01 лихорадка стала выше, приобрела фебрильный характер. 13.01 самочувствие пациента ухудшилось, присоединились диспептические проявления в виде многократной рвоты, а также сыпь на передней поверхности туловища, преимущественно на коже живота. 14.01 экзантема распространилась на лицо и конечности. В этот же день родители самостоятельно обратились в областную многопрофильную детскую больницу, откуда пациент был переведен в ФНКЦИБ с подозрением на иерсиниоз.

Данные раннего анамнеза жизни без особенностей. Ребенок от 1-й беременности, 1-х родов. Течение беременности физиологическое. Масса тела при рождении 3 кг, длина тела 50 см. Период новорожденности без особенностей. Выписан из родильного дома на 4-е сутки. У узких специалистов ранее не наблюдался. В окружении был контакт с больным, у которого отмечалась сыпь. Не привит полностью в связи отказом родителей.

При поступлении состояние расценивалось как средней тяжести. Клиническая картина соответствовала типичному симптомокомплексу кори: выраженный катаральный синдром (яркая гиперемия ротоглотки, пятна Филатова — Коплика), распространенная пятнисто-­папулезная розовая экзантема с тенденцией к слиянию, а также признаки поражения органов зрения (острый катаральный склероконъюнктивит). Также у мальчика отмечалась гепатомегалия: пальпаторно и перкуторно печень выступала из-под реберной дуги на 1,5 см.

При поступлении в общем анализе крови лейкопения (3,49 × 10³/мкл) и относительный нейтрофилез (70,4 %). В биохимическом анализе крови — выраженный цитолитический синдром с повышением трансаминаз до 9–10 норм и признаки холестаза (АЛТ 421 ед/л, АСТ 438 ед/л, ЩФ 513 ед/л, ГГТП 239 ед/л). Маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Е отрицательные, IgM к VCA ВЭБ не выявлено (иммуноферментный анализ). ПЦР отделяемого из зева и носа на ОРВИ-скрин — нуклеиновые кислоты риновирусов, бокавирусов, метапневмовирусов, аденовирусов, РС-вирусов, коронавирусов, вирусов гриппа и парагриппа не обнаружены. В кале иерсиний методом ПЦР и посева обнаружено не было.

Диагноз кори подтвержден обнаружением IgM к вирусу кори иммуноферментным анализом.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости от 23.01 определялась гепатомегалия (+2 см). ЭКГ от 16.01 — ритм синусовый с ЧСС 84 в мин. Положение электрической оси сердца нормальное.

Терапия включала иммуномодулирующие средства (тилорон), патогенетические препараты (урсодезоксихолевая кислота, инфузионная терапия глюкозо-­солевыми растворами) и симптоматическое лечение (парацетамол и ибупрофен с жаропонижающей целью, местные препараты).

Клиническая динамика была благоприятной: с 16.01 лихорадка не регистрировалась, экзантема постепенно регрессировала с исходом в пигментацию. Сохраняющийся редкий малопродуктивный кашель купировался к 22.01. Лабораторные показатели постепенно нормализовались. Пациент был выписан 24.01 в удовлетворительном состоянии с клиническим выздоровлением. Лабораторно сохранялось повышение АЛТ до 2 норм, нормализовавшееся к 7-му дню после выписки на амбулаторный этап.

Обсуждение

У пациента имело место типичное течение кори с обще­инфекционным синдромом с фебрильной лихорадкой, катаральными явлениями в ротоглотке, пятнами Филатова — Коплика, склероконъюнктивитом, пятнисто-­папулезной распространенной сыпью.

Объективно у юноши отмечалась гепатомегалия, но других клинических данных за нарушение работы печени, в том числе признаков печеночной недостаточности, выявлено у пациента не было. Гепатит был зарегистрирован в ходе лабораторного обследования и имел самокупирующееся течение, что сходится с данными литературы [13]. Фоновой патологии печени у пациента не отмечалось.

Ряд авторов высказывают предположение о связи гепатитов, ассоциированных с корью, с развитием лекарственно-­индуцированного поражения печени вследствие приема высоких доз парацетамола. Так, по данным Ackerman Z. et al. (1989), повышение АЛТ наблюдалось у 65 % взрослых пациентов с корью, получавших парацетамол, по сравнению с 15 %, получавших метамизол натрия. Кумулятивная доза парацетамола у пациентов с нарушением функции печени была выше, чем у пациентов без гиперферментемии, хотя и оставалась в пределах терапевтического диапазона (11,6 ± 5,8 против 7,6 ± 4,2 г) [16].

Однако данных об употреблении гепатотоксических препаратов, в том числе высоких доз парацетамола, в анамнезе у пациента не было. В качестве жаропонижающих мальчик получал парацетамол и ибупрофен, чередуя их прием.

М.А. Сайфуллин и др. (2020) связи между приемом антипиретиков и частотой встречаемости синдрома цитолиза при кори не установили. В ходе сопоставления частоты синдрома цитолиза при кори и гриппе было выявлено, что при кори повышение АЛТ наблюдалось чаще: в 55,4 % по сравнению с 16,4 % при гриппе, хотя для обоих заболеваний характерна высокая лихорадка [8].

В качестве другой возможной причины рассматривается реактивное поражение печени. По данным J. Stahl et al. (2013), поражение печени при кори наблюдалось чаще в случае наличия гастроинтестинальных проявлений у пациентов: в 61 против 45 % [17], а по данным L. Cornelissen et al. (2017) — в 42,1 против 23 % [7].

В описанном клиническом случае диспептические нарушения проявлялись поражением верхних отделов желудочно-­кишечного тракта (многократная рвота).

C.M. Niculae et al. (2024) при изучении особенностей течения кори у пациентов в Румынии во время вспышки 2022–2024 гг. связи частоты развития синдрома цитолиза с наличием кишечных проявлений не выявил: поражение печени отмечалось в случае диспептических нарушений в 10,6 % случаев против 21,1 % при их отсутствии [9].

Не исключено прямое цитопатическое действие вируса кори на клетки печени. V. Nobili et al. (2007) и Satoh et al. (1999) подтвердили наличие вируса кори в гепатоцитах у пациентов с корью при гистологическом исследовании биоптатов печени методом иммуногистохимии и ПЦР соответственно. При этом если в первом случае у ребенка с корью отмечалось тяжелое течение гепатита с развитием острой печеночной недостаточности, то во втором случае авторы описывают у пациента гиперферментемию не более 4 норм (АЛТ 141 ед/л) [14][18].

Таким образом, поражение печени при кори может иметь многофакторный генез, включая прямое действие вируса кори, что требует лабораторного контроля активности печеночных трансаминаз как у пациентов с предрасполагающими факторами, так и без них, как в описанном выше клиническом случае.

Выводы

Поражение печени при кори является нередко встречающимся, но часто недооцениваемым компонентом клинической картины данного заболевания. Повышенная настороженность в отношении возможности развития гепатита у пациентов с корью поможет снизить число недиагностированных случаев путем создания должного объема лабораторной диагностики. Согласно действующим клиническим рекомендациям всем детям со среднетяжелым и тяжелым течением кори показано определение маркеров цитолиза и холестаза (АЛТ, АСТ, билирубин).

Вклад авторов / Author contribution

Е.А. Уланова — разработка концепции, проведение исследования, подготовка и редактирование текста.

В.А. Грешнякова — разработка концепции, подготовка и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи.

Л.Г. Горячева — разработка концепции, подготовка и редактирование текста.

Ekaterina A. Ulanova — concept development, research, text preparation and editing.

Vera A. Greshnyakova — concept development, text preparation and editing, approval of the final version of the article.

Larisa G. Goryacheva — concept development, text preparation and editing.